De bureaucratisering van de ziekenhuiszorg in Nederland maakt goede vorderingen. Het tempo ligt hoog en het duurt niet lang meer of het land heeft een stuk of veertig mammoetziekenhuizen die elk monopolist zijn in een gebied met zo’n 400.000 inwoners. Dan kan de vlag uit. De liefhebbers van bureaucratische structuren en megaorganisaties zullen zich thuis voelen in het nieuwe “zorglandschap”.
De recente goedkeuring door de Nederlandse Zorgautoriteit (de NMA) van een paar megafusies vormen de dijkdoorbraak naar het veertig-dinosaurussenmodel. Ziekenhuisdino’s waar 5 tot 6 duizend mensen werken en met medische staven met meer dan vierhonderd specialisten. In een dergelijk ziekenhuis kan bijvoorbeeld een maatschap interne geneeskunde bestaan uit vijfentwintig internisten plus twintig tot dertig arts-assistenten, al dan niet in opleiding. U kunt zich de patiëntenbespreking ’s morgens voorstellen.
De tegenmacht, de “countervailing power”, zou moeten komen van de zorgverzekeraars. Maar in die markt hebben fusies in het afgelopen decennium geleid tot vier grote verzekeraars die het spel beheersen. Officieel is hun spel: hoge kwaliteit tegen lage kosten. Een visie op kwaliteit binnen het ziekenhuis hebben zij echter niet en zullen zij als buitenstaanders ook niet krijgen. Zij spelen de zorgregisseur maar zijn in wezen administratieve organen met grote bureaucratische macht.
Leonardo da Vinci, foetus
Een quasi wetenschappelijk verhaal over het nut van ziekenhuisfusies is dat die tot betere kwaliteit leiden. Namelijk doordat “moeilijke ingrepen” geconcentreerd worden zodat de betreffende specialisten meer vaardigheid krijgen. De realiteit is waarschijnlijk dat alle dino’s die moeilijke (statusverschaffende) ingrepen willen doen terwijl de meeste daarvan beter in academische ziekenhuizen kunnen worden geconcentreerd. Daarvan zijn er in ons land teveel (acht in plaats van vijf), dus het ene probleem had het andere deels kunnen oplossen.
Een andere ontwikkeling die nu zal doorzetten is dat de acute zorg, dat is dure rond-de-klok zorg, in een aantal jaren eveneens geconcentreerd zal gaan worden. Het gaat dan om de afdelingen spoedeisende hulp, intensive care en verloskunde. Zonder die acute zorg sterven middelgrote en kleinere ziekenhuizen een zachte dood. Hun toekomst is dan te worden opgeslokt door de dino’s.
Wie de dynamiek van deze ontwikkelingen wil doorgronden zal een blik moeten werpen op de machtsverhoudingen binnen de zorg en met name binnen de ziekenhuizen. Dat vinden de meeste betrokkenen niet plezierig om te doen omdat zij ofwel zelf deel uitmaken van die machtspiramide (bestuurders, specialistenvertegenwoordigers, zorgverzekeraars), ofwel die piramide niet kunnen doorgronden (politici, nogmaals zorgverzekeraars en veel journalisten).
Ik zal (dus) de komende tijd geregeld op dit thema terugkomen.
Jan Schnerr
9 december 2012
Mooi stukje. Je kunt je afvragen of het huidige marktdenken wel een gewenste ontwikkeling is. Persoonlijk voel ik meer voor samenwerken en centraal verdelen op basis van het Scandinavische systeem of de NHS.
Maar omdat wij nu een formeel concurrentiemodel hebben zullen de individuele organisaties (ziekenhuizen, ziektekostenverzekeraars) er ook naar streven om een zo’n groot mogelijk deel van de koek te krijgen. Ziekenhuizen hebben nu omvang nodig omdat zij anders geen partij zijn voor de ziektenkostenverzekeraars. Op dit moment is er geen level playing field; zij mogen nu gewoon tekenen bij het kruisje. Door concentratie wordt dat in evenwicht gebracht.
Er is overigens wel degelijk evidence dat ‘enige routine’ op bepaalde behandelingen tot betere uitkomsten leidt en de 25 internisten gaan natuurlijk niet gezamenlijk langs het bed. Er zal een verregaande specialisatie plaatsvinden. Van de 22 chirurgen in ons ziekenhuis mogen er straks nog maar 5 de vaatchirurgie doen op de adhaerentie van 400.000 (voorheen hadden wij 1 vaatchirurgie op de helft van de adhaerentie), etc. Die vaatchirurgen moeten bovendien 24×7 beschikbaar zijn. Er doen in ons ziekenhuiscluster straks dus 3 chirurgen dienst (voor elke subspecialisme één) en niet meer één die niet alle skills evengoed beheerst.
De STZ- ziekenhuizen gaan de concurrentie aan met de UMC’s.
De basiszorg kan in samenwerking met kleinere ziekenhuizen worden ingericht. Alle galblaasoperaties van het SLAZ, OLVG en BovenIJ worden zo bijvoorbeeld nu uitgevoerd in het BovenIJ.
Dit commentaar geeft mij aanleiding een geplande vervolgcolumn over “ziekenhuizen” iets te herzien. Die plaats ik komende week, tussen de kip en de kalkoen.